Kto może być Ubezpieczonym w ubezpieczeniu od utraty dochodu?
Zgodnie z postanowieniami Warunków Ubezpieczenia Ubezpieczonym może być każda osoba fizyczna, która generuje swój przychód osobiście „pracą rąk własnych” tzn. bez pomocy innych osób (np. zatrudnionych pracowników, podwykonawców itp.)
Jednocześnie należy pamiętać, że zgodnie z § 13 pkt. 3 i 4 Warunków Ubezpieczenia za przychód uznajemy wyłącznie udokumentowany przychód w rozumieniu przepisów ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych z tytułu wykonywania przez Ubezpieczonego zawodu określonego w umowie ubezpieczenia za okres 12 miesięcy bezpośrednio zawarcie umowy ubezpieczenia.
Oznacza to, że ubezpieczenie to nie może być oferowane bez konsultacji z Leadenhall Polska S.A. osobom fizycznym, które zatrudniają innych pracowników (bez względu na formę zatrudnienia) lub uzyskują przychód na podstawie innych przepisów np. ustawy o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, czyli osoby rozliczające się z fiskusem na podstawie ryczałtu lub karty podatkowej.
Jaki jest wiek wstępu do ubezpieczenia?
Minimalny wiek wstępu wynosi 16 lat, a maksymalny 80 lat, przy czym świadczenia z tytułu całkowitej trwałej lub okresowej niezdolności do pracy dostępne są maksymalnie do 65 roku życia.
Jak działa ryzyko okresowej niezdolności do pracy (§ 7 Warunków Ubezpieczenia)?
Okresowa całkowita niezdolność do pracy (tzw. podtrzymanie dochodu) gwarantuje Ubezpieczonemu wypłatę miesięcznego zasiłku w przypadku całkowitej okresowej niezdolności do pracy w wyniku NW lub choroby. Ma być ono zabezpieczeniem dla spłaty stałych zobowiązań Ubezpieczonego.
Ile wynosi minimalny i maksymalny miesięczny zasiłek z tytułu okresowej niezdolności do pracy?
Minimalna wysokość zasiłku to 1.000 zł miesięcznie, a maksymalna 65% średniego miesięcznego przychodu Ubezpieczonego, generowanego przez niego osobiście w zawodzie wskazanym w polisie, w okresie ostatnich 12 miesięcy poprzedzających moment przygotowania oferty.
Co oznacza „okres odszkodowawczy”?
Okres odszkodowawczy oznacza ilość miesięcy, przez które Ubezpieczony może otrzymywać świadczenie z tytułu całkowitej okresowej niezdolności do pracy, która rozpoczęła się w okresie ubezpieczenia. Trwa od 24 do 60 miesięcy, a jego długość ma bezpośrednie przełożenie na wysokość składki.
Co oznacza „okres wyczekiwania”?
Okres wyczekiwania pełni rolę franszyzy redukcyjnej. Oznacza on czas, za który Lloyd’s nie ponosi odpowiedzialności z tytułu całkowitej okresowej niezdolności do pracy, a tym samym nie wypłaca świadczenia tzw. podtrzymania dochodu. Dla okresowej niezdolności w wyniku NW okres minimalny wynosi 14 dni, a w wyniku chorób – 21 dni. Okres ten można wydłużyć pomniejszając w ten sposób należną składkę.
Przykład:
Ubezpieczony przebywa z powodu choroby na zwolnieniu lekarskim przez 30 dni. Wypłata zasiłku rozpocznie się począwszy od 22 dnia, czyli ubezpieczony otrzyma świadczenie łącznie za 8 dni w wysokości 1/30 zasiłku za każdy dzień.
Okres wyczekiwania został wprowadzony po to, aby ubezpieczenie nie było wykorzystywane do błahych skutków wypadków lub niegroźnych chorób (np. przeziębienie).
Jakie choroby są wykluczone w ryzyku niezdolności do pracy?
Zgodnie z § 7 pkt. 8 oraz § 6 pkt. 6 Warunków Ubezpieczenia świadczenie z tytułu całkowitej trwałej lub okresowej niezdolności do pracy nie przysługuje, jeżeli jedyną przyczyną niezdolności do pracy jest neuroza, psychoneuroza, psychopatia lub psychoza, stany lękowe, stres, przemęczenie, choroby umysłowe lub rozstrój emocjonalny jakiegokolwiek typu.
Dodatkowo należy pamiętać o wyłączeniach generalnych w § 8 pkt. 11, 12 i 13 Warunków Ubezpieczenia.
Czy przed przystąpieniem do ubezpieczenia Klient wypełnia ankietę medyczną lub przechodzi badania lekarskie?
Nie. Nie stawiamy takich wymogów, gdyż z ochrony ubezpieczeniowej całkowicie wyłączamy skutki chorób i zachorowań, na które Ubezpieczony cierpiał, leczył się, lub musiał być ich świadomy przed lub w chwili zawarcia ubezpieczenia. Tego typu sytuacje wyłączone są na podstawie § 8 pkt. 11 Warunków Ubezpieczenia (tzw. wyłączenie„pre-existing conditions”).
Jak interpretować wyłączenie wcześniejszych chorób wynikające z § 8 pkt. 11 Warunków Ubezpieczenia?
Zapisy § 8 pkt. 11 (tzw. wyłączenie „pre-existing conditions”) skutkują wyłączeniem z ochrony ubezpieczeniowej stanów już istniejących w chwili zawarcia umowy. Oznacza to, że jeżeli w chwili zawarcia umowy Ubezpieczony już chorował na daną chorobę i o tym wiedział, lub przy dołożeniu należytej staranności wiedzieć powinien, wówczas nie będą przysługiwały mu świadczenia z polisy w związku z tą chorobą. To samo dotyczy wcześniejszego uszkodzenia ciała skutkującego rozstrojem zdrowia w trakcie obowiązywania polisy.
Przykład:
U Ubezpieczonego w 2007 roku zdiagnozowano reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). Choroba przebiega z okresami remisji i zaostrzeń. Umowa ubezpieczenia została zawarta w 2013 roku. W czasie obowiązywania polisy doszło do zaostrzenia przebiegu choroby skutkującej koniecznością hospitalizacji i okresową całkowitą niezdolnością do pracy. Pomimo to, z uwagi na wyłączenie wcześniejszych stanów chorobowych, Ubezpieczonemu nie przysługują świadczenia z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia.
Wyłączenie „pre-existing conditions” ma na celu ochronę Ubezpieczyciela przed próbą wyłudzeń ubezpieczeniowych. Należy jednak podkreślić, że wyłączenie to skutkuje brakiem odpowiedzialności Ubezpieczyciela tylko wówczas, jeżeli istnieje bezpośredni związek przyczynowo – skutkowy między stanem zdrowia istniejącym przed zawarciem umowy, a jego następstwami, które ujawniły się w okresie ubezpieczenia.
Jakie dokumenty są niezbędne do wypłaty miesięcznego zasiłku z tytułu okresowej niezdolności do pracy?
O całkowitej okresowej niezdolności do pracy w wyniku choroby lub wypadku decyduje fakt zajścia zdarzenia spełniającego definicję Warunków Ubezpieczenia oraz formalne udokumentowanie zaistnienia czasowej niezdolności do pracy. Dokumentacja musi spełniać podstawowe kryteria: być dostępna Ubezpieczonemu lub możliwa do zdobycia, w sposób bezsprzeczny poświadczać całkowitą okresową niezdolność do pracy i pozwalać na weryfikację zasadności wypłaty świadczenia.
Honorowane dokumenty to zwolnienie lekarskie (druk ZUS ZLA) wraz z zaświadczeniem lekarskim, dokumentacją medyczną, wypisem ze szpitala, zaświadczeniem o przyznaniu zasiłku rehabilitacyjnego lub orzeczeniem o czasowej niezdolności do pracy itp. potwierdzającymi fakt całkowitej niezdolności do zarobkowania. Trzeba pamiętać, że w momencie wypłaty świadczenia Ubezpieczony podpisuje oświadczenie, że w okresie tym nie pracował w swoim zawodzie. W przypadku wątpliwości co, do zasadności roszczenia Ubezpieczyciel ma prawo wezwać Ubezpieczonego przed komisję lekarską lub zlecić zaoczną opinię lekarską na podstawie przesłanej dokumentacji medycznej.
Czy sam fakt przebywania na zwolnieniu lekarskim (druk ZUS ZLA, dawnej L4) uprawnia od uzyskania świadczenia z tytułu całkowitej okresowej niezdolności do pracy?
Nie. Niezdolność do pracy ustalamy na podstawie dokumentacji medycznej, badań oraz opinii lekarza orzecznika powołanego przez Leadenhall Polska S.A. na zlecenia Lloyd’s. ZUS-ZLA (dawniej L4) jest wyłącznie dokumentem uzupełniającym.
Przykład A:
Menedżer zarządzający (właściciel firmy) ma złamany kciuk i otrzymuje zwolnienie lekarskie uprawniające go do 2-miesięcznej absencji.
Nie oznacza to jednak, że automatycznie uzyskuje prawo do wypłaty świadczenia – najpierw należy zweryfikować, czy złamany kciuk rzeczywiście spowodował całkowitą niezdolność do wykonywania pracy – w sytuacji np. pracy o charakterze kierowniczym i umysłowym - raczej nie.
Przykład B:
Chirurg naczyniowy – ta sama sytuacja – powinna nastąpić wypłata, ponieważ w jego przypadku niewładność palców dłoni powoduje niemożność pracy w zawodzie.
Jak działa ryzyko całkowitej trwałej niezdolności do pracy (§ 6 Warunków Ubezpieczenia)?
Całkowita trwała niezdolność do pracy oznacza całkowitą niezdolność Ubezpieczonego do wykonywania zawodu określonego w Umowie ubezpieczenia, która to niezdolność wystąpi w okresie dwunastu miesięcy od daty wypadku lub od daty ujawnienia się choroby, utrzymuje się nieprzerwanie przez dwanaście miesięcy, a na zakończenie tego okresu nie ma rokowań poprawy.
Przewagą tego ryzyka w odróżnieniu do standardu polskich ubezpieczeń jest fakt, że całkowita trwała niezdolność do pracy orzekana jest w odniesieniu do wykonywanego zawodu, a nie jak do tej pory - jakiejkolwiek pracy zarobkowej. W praktyce oznacza to, że Ubezpieczony po wypłacie odszkodowania z tego tytułu może podjąć pracę zarobkową w innym zawodzie.
Co oznaczają ryzyka aktywnego życia?
W związku z tym, że niektóre aktywności sportowe niosą za sobą znaczny wzrost ryzyka nieszczęśliwego wypadku, w Lloyd’s istnieje możliwość, w zamian za dodatkową składkę, objęcia ochroną wielu takich aktywności. Ubezpieczony uzyskuje jednoznaczne potwierdzenie ochrony ubezpieczeniowej dla wypadków doznanych podczas konkretnej aktywności, bez obawy czy Ubezpieczyciel nie powoła się na nieostre wyłączenie skutków narażania się na podwyższone ryzyko. Ubezpieczyciel ma z kolei możliwość bardziej świadomego zarządzania portfelem oraz precyzyjniejszego stosowania taryf, co z kolei przekłada się na korzystniejsze stawki dla osób nieuprawiających sportów podnoszących ryzyko.
Czy wypadki doznane podczas uprawiania sportów innych niż wymienione w warunkach w sekcji „ryzyka aktywnego życia”, są objęte ochroną?
Tak. Wszystkie inne niż wymienione w warunkach rodzaje uprawianej amatorsko aktywności sportowej nie powodują wzrostu ryzyka, który wymagałby zwyżki składki. Należy jednak pamiętać, że warunki ubezpieczenia wyłączają z ochrony zawodowe uprawianie sportu oraz starty w zawodach gdzie przewidziane są nagrody pieniężne.
Ponadto, wyłączone są konsekwencje celowego narażania się na szczególnie wysokie ryzyko, za wyjątkiem sytuacji ratowania lub usiłowania ratowania ludzkiego życia. Zastrzeżenie to nie ma na celu wyłączenia mało popularnych sportów uprawianych przez daną grupę ludzi, lecz jedynie sytuacji ekstremalnych (np. wspinanie się bez zabezpieczenia po elewacjach budynków).
Czy ochrona ubezpieczeniowa działa na całym świecie?
Tak. Lloyd’s nie stawia ograniczeń związanych z zakresem terytorialnym za wyjątkiem wyłączenia ryzyk wojennych.
Czy składki za polisę Lloyd’s można opłacać w ratach?
Tak. W dwóch (5% zwyżki) lub czterech (7,5% zwyżki).
Od czego zależy wysokość składki?
Wysokość składki uzależniona jest od czterech warunków: wieku Ubezpieczonego, klasy ryzyka zawodowego, zakresu ubezpieczenia oraz wysokości wybranych przez Ubezpieczonego świadczeń.